Bevindingenfiche huisbezoek

Huisbezoek nr. (vermeld nummer van de lijst):

Datum huisbezoek:

Naam huisbezoeker:

Plaats huisbezoek:

Respondent:

man

vrouw

Gezinssamenstelling:

alleenwonend

koppel

inwonend bij iemand anders

Bij wie?

nog andere inwonende personen?

Nee

Wie?

Kinderen

Nee

Waar wonen de kinderen?

dichtbij

verder weg

Type woning:

huis met tuin

huis zonder tuin

appartement

serviceflat of assistentiewoning

studio

kangoeroewoning

Pc, smartphone, ... met internetaansluiting?

Nee

Verloop van het huisbezoek

De betrokkene(n) waren thuis op het moment van de afspraak?

nee

na nieuwe afspraak

Het bezoek duurde

ongeveer 1 uur

langer dan 1 uur

ik kon moeilijk wegkomen

Waren er nog mensen aanwezig toen ik aankwam?

nee

kinderen

buren

vrienden

andere (bv. verpleegster)

Wie?

Zijn die tijdens het hele gesprek gebleven?

Nee

Was het een hartelijke ontvangst, gezellige babbel?

Nee

Het gesprek was

helder en logisch

verwerd, rommelig

Was de betrokkene blij met het bezoek?

Nee

Waaruit leid je dat af?

Bemerkingen:

1. dagbesteding

De dagbesteding van de persoon/het koppel bestaat uit:

Dagopvang?

Man

Nee

Vrouw

Nee

Hobby?

Man

Nee

Welke?

Vrouw

Nee

Welke?

Vrijwilligerswerk, bepaalde interesses?

Man

Nee

Welke?

Vrouw

Nee

Welke?

Huisdier?

Nee

Welk?

Bemerkingen:

2. Zelfredzaamheid

Poetshulp en/of gezinszorg:

doet het nog zelf

kinderen of anderen

een dienst

Tuinonderhoud:

doet het nog zelf

kinderen of anderen

een dienst

Warme maaltijden:

kookt nog elke dag zelf

slaat maaltijden over

koopt kant-en-klare maaltijden

gaat ergens eten

kinderen of anderen zorgen voor het eten

het eten wordt gebracht

Tevreden van het gebrachte eten?

Nee

Administratie/papierwerk:

doet dit zelf

kinderen/familie helpen

een dienst doet dit

andere:

Wie?

3. Gezondheid

Gezondheidstoestand (indien aangegeven door de persoon of personen):

Thuisverpleging

Man

Ja, dagelijks

Ja, enkele keren/week

Ja, 1 keer/week

Nee

Vrouw

Ja, dagelijks

Ja, enkele keren/week

Ja, 1 keer/week

Nee

Personenalarmsysteem

Man

Nee

Waarom?

Vrouw

Nee

Waarom?

Bemerkingen:

4. Mobiliteit

Kan zich in huis

Man

nog vlot verplaatsen

voldoende verplaatsen

met moeite of hulpmiddel verplaatsen

Vrouw

nog vlot verplaatsen

voldoende verplaatsen

met moeite of hulpmiddel verplaatsen

Kan zich nog verplaatsen met

Man

auto

fiets

te voet

bus of belbus

Vrouw

auto

fiets

te voet

bus of belbus

Moet voor verplaatsingen beroep doen op

kinderen of familie

buren

minder mobielen centrale

andere:

Bemerkingen:

5. Contacten

Er zijn sociale contacten met

familie

vrienden

kennissen

buren

Frequentie

dagelijks

meerdere keren per week

alleen in het weekend

maandelijks

Is vaak alleen en heeft weinig sociale contacten

Ja en mist dit

Ja, maar vindt het niet erg

Nee

Praat veel over de overleden partner?

Nee

Is aangesloten bij een vereniging

Man

Nee

Welke?

Vrouw

Nee

Welke?

Maakt gebruik van het aanbod in de gemeente (dorpsrestaurants, seniorencinema, lentematinee, activiteiten, ...)

Man

Nee

Welke?

Vrouw

Nee

Welke?

Kan terugvallen op burenhulp

Nee

Waarom?

Algemene bemerkingen:

Bevindingenfiche huisbezoek

Pagina 1

Verloop van het huisbezoek

1. dagbesteding

2. Zelfredzaamheid

3. Gezondheid

4. Mobiliteit

5. Contacten

Volg ons op